28 Jun ΕΝΤΥΠΟ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΑΚΤΙΚΗ ΓΣ 2012

Προς την

Ν. ΒΑΡΒΕΡΗΣ – MODA BAGNO Α.Ε.

Αναπαύσεως  50

Χαλάνδρι Αττικής

ΕΝΤΥΠΟ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ/ΩΝ

ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΤΑΚΤΙΚΗ ΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΟΧΩΝ

της «Ν. ΒΑΡΒΕΡΗΣ – MODA BAGNO Α.Ε»

Ονοματεπώνυμο/Επωνυμία : ……………………………………………………………………………………..

Πατρώνυμο : …………………………………………………………………………………………………………….

Εκπρόσωπος (για νομικά πρόσωπα) : ………………………………………………………………………….

Πιστοποιητικό : Α.Δ.Τ. …………………………Α.Φ.Μ.:………………………….Δ.Ο.Υ.:……………………..

Διεύθυνση/Έδρα : …………………………………………………………………………………………………….

Τηλέφωνο επικοινωνίας/Αρμόδιος : …………………………………………………………………………..

Αριθμός μερίδας Σ.Α.Τ. : ……………………………………………………………………………………………

Αριθμός μετοχών : ……………………………………………………………………………………………………